M428-沒有症狀和還沒有症狀的病人
這是新聞閱讀筆記，精簡版請看下一篇M429
覺得疫情越來越嚴重，清明連假又一堆人去墾丁，還是查一下資料，看看如果自己得，可能會有甚麼症狀比較安心讀書。因此對所謂"無症狀感染者"感到很有興趣。
如果德國的死亡率低是因為早期發現早期治療(藉由大規模篩檢)，即使自己染病只要早期發現，就不用擔心，所以要弄清楚有那些可能的症狀。
很零碎的看了一些新聞，得到以下的結論:
症狀的有無由[感染者免疫力強弱]和[病毒數量]兩個變因決定。[5]
- [感染者免疫力相對弱]有症狀[5]
- [病毒數量相對多]有症狀[5](其實未必會有症狀[14][15])
- [感染者免疫力相對強]但是和[病毒數量不夠多]變成沒有症狀的感染者。[5]台灣約有5%患者是無症狀患者。[11]
- [感染者免疫力相對強]但是和[病毒數量夠少]自己痊癒。[5]成為抗體反應呈現陽性的一般人。[13]
黃軒醫師指出，感染冠狀病毒者往往在幾天後才發病，不過，每個人免疫狀況不同，並不會一感染後就立刻有症狀，這也是為什麼需要檢疫期與自主健康管理時間的原因。黃軒說明，WHO目前的說法是，有症狀的傳染者為目前新型冠病毒的疫情發展主流，無症狀傳染者應視為支流。醫師強調，無症狀傳染者通常病毒量很低，傳染風險較低，在大規模流行疫情中劃歸於罕見事件，不必過度驚恐。[10](2020–02–12)(資料有些舊了)
中國國家衛健委明確表示，無症狀感染者存在傳播風險。因為沒有任何明顯的症狀與體征，無症狀感染者在人群中難以被發現，其導致的傳播也難以預防；而症狀的主觀性導致症狀輕微或不典型者可能認為自己沒有感染新冠病毒，不主動去醫療機構就診，在日常的診療工作中難以被發現(言下之意，似乎有輕微症狀也去篩檢可以找出無症狀患者)；此外，由於存在檢測窗口期，核酸檢測和血清學檢測方法難以發現全部無症狀感染者。[14]
無症狀的感染者通常在居家隔離或是居家檢疫[5]，所以不用擔心遇到他們[5]，他們不會變成超級傳播者[5](這種病不太會有超級傳播者[5])。即使我們自己是也不用擔心死掉，自己變成病人要擔心的是1和2。所以接下來要討論的是疾病的病程。
疾病病程:
[8]蘇醫師把病程分成四個，未必每個人都會走過每個病程: 2020–02–17武漢肺炎沒症狀也會傳染！醫師：病毒偏愛找上這族群 新聞中心余宗翰 https://www.edh.tw/article/23716
症狀:
至於無症狀感染者難防範的原因，報導引述華中科技大學同濟醫學院法醫系教授劉良說，感冒或普通肺炎，病毒一般從上呼吸道下去，會引起咳嗽、咽痛、咳痰，新冠肺炎完全是反著來，從目前解剖案例來看，是由下呼吸道往上呼吸道走。[19]
新型冠狀病的感染以下呼吸道為主，所以下呼吸道(咳嗽、喘)的症狀會比較多！而相對來說上呼吸道的症狀（鼻塞流鼻水，喉嚨痛）就會比較少見，這是武漢肺炎的一個重要特色！！[6]
非典型症狀: 台灣非典型症狀者就有31例，比例高達24.6％；更甚者，這31名患者在被篩檢新冠肺炎病毒呈陽性反應的同時，有不少人不但只有鼻塞、流鼻水、喉嚨乾癢等比一般感冒還要輕微的症狀。[12]
體溫抓37.3度C以上[6][7]，可以抓到98%的病人！
發燒又拉肚子也有可能。
臨床上不只要懷疑發燒病人，有呼吸道症狀也要特別小心是否是武漢肺炎；而當患者本身年紀大、共病症多，且延遲治療者，要特別小心演變成重症死亡！[6]
台灣人常見的症狀:
2020–04–05 09:10鼻塞、喉嚨癢、「沒事」也可能中了！台2成5新冠肺炎個案症狀「非典型」 https://www.storm.mg/article/2475803
最後再加上疫區的旅遊史或者疾病的接觸史，配合X光或電腦斷層檢查是否出現典型的毛玻璃狀變化，就能篩選取高風險的病人進行下一步的病毒檢查！[6]
4種情形:
對於無症狀感染者，戴口罩仍然可以避免[3]，但是這7天的病毒量越來越高[3]，傳染力越來越強[3]。雖然如此，病毒主要還是藉由飛沫傳染。所以要戴口罩、常洗手，不要摸眼、鼻和口可以避免[3]。台大醫師黃立民也指出，「健康的人不用戴口罩」已不適用，攤開全球疫情無症狀感染者已破8成，不論身體健不健康，外出還是要戴口罩。[9]
潛伏期(感染到發病前)平均2天~5.2天
完整的潛伏期平均14天
無症狀帶原者平均1個月。
如此看來可以分成4種情形:
- 沒有症狀或非典型症狀第一型[14](病毒量可能高或低):一直沒有症狀[2]，但是可能會「喪失味覺或嗅覺」[20]
- 沒有症狀或非典型症狀第二型[14](病毒量越來越高):但是其實只是症狀出現前七天還沒有症狀(可由肺部X光判別?)，七天後可能惡化[2](但是肺部其實已經開始損傷[18])
- 有症狀:特異性症狀
- 有症狀:非特異性症狀
由以上分類可以知道，所謂"無症狀感染者"，少數無症狀感染者可能會發展為確診病例，但絕大多數會自癒。[17]
此四種情形，1和3必須快篩或是趕快治療，目前有效的藥品好像都是早期有效。如果早期治療，或許就可以達到和德國一樣低的死亡率。
2和4或許可以用肺部X光輔助診斷?(看不太懂引文[8]，[6]中似乎第二階段可以由X光看出"部分毛玻璃"，如果真如我所想的這樣，似乎在2月5日醫界就已經會如此做了。)譬如家人都有得但是當事人還沒有發病，直接用肺部X光看有沒有得是一個好方法?
但其實每個人都是獨立的個體，雖然說自主隔離都是14天，但是每個人發病的時間長短不一，短則兩天，長則不知道幾天?[1]
所以或許說家人確診，當事人X光沒有事，不代表他真的沒有事?
如何會變成重症?
和德國一樣早發現早治療，可以避免形成重症。即使差一天也差很多，可能是生與死，不要硬撐。
2020年4月7日 上午9:00新冠肺炎病程如何演化？黃軒醫師：10天見生死！[Heho健康網]Heho健康網3.6k 人追蹤王芊淩
醫曝新冠肺炎病程10天見生死！若發展到「這一步」將離死亡不遠[CTWANT]CTWANT12.1k 人追蹤張羽緹2020年4月7日 下午9:47 https://tw.news.yahoo.com/%E9%86%AB%E6%9B%9D%E6%96%B0%E5%86%A0%E8%82%BA%E7%82%8E%E7%97%85%E7%A8%8B10%E5%A4%A9%E8%A6%8B%E7%94%9F%E6%AD%BB-%E8%8B%A5%E7%99%BC%E5%B1%95%E5%88%B0-%E9%80%99-%E6%AD%A5-%E5%B0%87%E9%9B%A2%E6%AD%BB%E4%BA%A1%E4%B8%8D%E9%81%A0–134750117.html
出現白血球&中性球升高、D-dimer增加、LDH增加，將可能演變成重症患者[6]
在七至十天後如果病毒大量增加，可能引發「病毒血症」導致內分泌激素風暴，醫師形容，人體的免疫系統會試圖撲殺病毒，然而，過度的發炎反應可能會誤殺體內的「軍火庫」，引起發炎性細胞激素大量分泌，進而傷害器官甚至死亡。[10]
總而言之:
七、個人如何預防無症狀感染者帶來的傳染風險？[17]
答：對於一般人群而言，戴口罩、保持距離、勤洗手、不聚集等措施是最有效的防護手段。
勤洗手、不群聚、小病不跑急診和暫時不出國[5]
無症狀者的問題在於有的理論認為他對疫情影響大，有的認為影響小:
黃軒說明，WHO目前的說法是，有症狀的傳染者為目前新型冠病毒的疫情發展主流，無症狀傳染者應視為支流。醫師強調，無症狀傳染者通常病毒量很低，傳染風險較低，在大規模流行疫情中劃歸於罕見事件，不必過度驚恐。[10](20200212)
中國大陸和世界衛生組織認為無症狀感染者的傳播能力小:
世界衛生組織認為：「基於現有的數據，新型冠狀病毒主要是由已出現症狀的患者傳播的」[17]
武漢市衛生健委在23日晚間針對目前「無症狀感染者」的相關問題召集專家向民眾進行答覆，答覆結果如下：
三、無症狀感染者有沒有傳染性？
答：無症狀感染者也可成為傳染源，具有一定的傳播風險。但是，世界衛生組織認為：「基於現有的數據，新型冠狀病毒主要是由已出現症狀的患者傳播的」，因此無症狀感染者可能不是主要的傳播來源。[17]
因此中國大陸一直沒有把無症狀感染者納入確診病例統計，直到3月31日首次公布無症狀共逾千例[14]，但包括美國、英國、義大利、荷蘭等歐美國家，多數採取不為無症狀者篩檢的策略。[14]
武漢市衛生健委在23日晚間針對目前「無症狀感染者」的相關問題召集專家向民眾進行答覆，答覆結果如下[17]：
四、無症狀感染者為何不納入確診病例？
答：按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》定義，疑似及確診病例需具備臨床表現。無症狀感染者因無臨床表現，需要集中隔離14天並做進一步的檢測來進行判斷。如果無症狀感染者在隔離期間出現了症狀，則將其作為確診病例報告並公佈。
無症狀患者的傳染力推估只有有症狀患者的一半[2]
無症狀患者之所以會確診就是因為病毒量也滿高的[15][14]，但是由於不知道她感染多久了，但是因為沒有症狀所以無法藉由咳嗽...等傳染給別人[15][16]，只能藉由講話噴口水[5]、偶爾的咳嗽或打噴嚏傳播[16](或接觸?)傳染。無症狀患者的傳染力由[病毒量]和[飛沫]兩個因素決定，總合起來比較小。[16]但是由於無症狀患者無論是兩種中的哪一種病毒量也都滿高的，所以偶爾的咳嗽或打噴嚏還是有能力傳播。[14]只能藉由戴口罩、保持社交距離[14]...等預防。
因此越來越多研究質疑WHO的說法，認為由於說早期患者的病毒量就很高，所以偶而的咳嗽和打噴嚏可能會有比以往認知強的感染力。[14]甚至恐怕是病毒傳播的主力[14]。
無症狀患者無疑是下一波(第二波)防控關鍵，甚至讓整個防疫變成比耐心、比毅力的馬拉松。[14]
香港大學李嘉誠醫學院院長梁卓偉警告，這次的疫情絕對和SARS不同，這是一場馬拉松式的持久戰，有可能維持18個月，他呼籲要有韌性，「咬緊牙根」保持社交距離，直到疫苗問世，否則假使醫療系統崩潰，「疫情會是不可想像地慘烈！」[14]
要知道無症狀者的比例必須藉由大規模篩檢[12]。在社區感染人滿為患之前研發出疫苗或是藥品就是正道。[12]德國最近要藉由抽血驗抗體開始清查無症狀感染者的比例。[13]
參考資料:
[1]2020年4月7日 上午10:50多人解除隔離後才確診，暴露防疫部署滯後 https://tw.news.yahoo.com/%E5%A4%9A%E4%BA%BA%E8%A7%A3%E9%99%A4%E9%9A%94%E9%9B%A2%E5%BE%8C%E6%89%8D%E7%A2%BA%E8%A8%BA%E6%9A%B4%E9%9C%B2%E9%98%B2%E7%96%AB%E9%83%A8%E7%BD%B2%E6%BB%AF%E5%BE%8C-025042212.html
這明顯是沒有辦法的，有的人長，有的人短，自然取一個約略的值。
補充:
潛伏期(感染到發病前)平均2天~5天[15]，此時傳染力最強，會慢慢減弱。
完整的潛伏期平均14天
無症狀帶原者平均1個月。
[2]2020/03/27 17:56【武漢肺炎】無症狀病人11例 專家估：傳染力不到有症狀者5成 https://tw.appledaily.com/life/20200327/UH25XQH7BBDQOICNODVE2PCER4/
[3]2020年4月7日 下午1:20國內無症狀者達15例 台大醫：發病前期最「毒」，若害怕就做好這件事 https://tw.news.yahoo.com/%E5%9C%8B%E5%85%A7%E7%84%A1%E7%97%87%E7%8B%80%E8%80%85%E9%81%9415%E4%BE%8B-%E5%8F%B0%E5%A4%A7%E9%86%AB-%E7%99%BC%E7%97%85%E5%89%8D%E6%9C%9F%E6%9C%80-%E6%AF%92-%E8%8B%A5%E5%AE%B3%E6%80%95%E5%B0%B1%E5%81%9A%E5%A5%BD%E9%80%99%E4%BB%B6%E4%BA%8B-052044300.html
[4]電視新聞
[5]A+2020–02–26 09:46(好像是比較早的資料了)無症狀會成超級傳播者嗎？新冠肺炎無症狀感染的原因分享留言列印A-Heho 圖文／巫俊郡 https://health.udn.com/health/story/120953/4371412
[6]症狀:
2020–02–05 11:11(好像是比較早的資料了)蘇一峰／一張圖教你5分鐘辨認是武漢肺炎還是其他呼吸道感染 https://health.udn.com/health/story/9684/4322675
03/04/2020【武漢肺炎】可能無症狀？出現發燒、喉嚨痛、咳嗽等病徵點算好？作者 Bowtie醫療資訊團隊 https://www.bowtie.com.hk/blog/zh/%E6%AD%A6%E6%BC%A2%E8%82%BA%E7%82%8E/
[7]2020-02-18(好像是比較早的資料了)武漢肺炎》幾度算發燒？ 蘇大成：額溫37.5度 https://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/3071499
蘇大成以諸多實驗說明，人體的體溫有下降趨勢，現在一般人的體溫是36.2～36.4度，因此37.3到37.4度其實就算發燒，因此建議要下修發燒的體溫溫度。
他表示，武漢病毒研究發現，許多人以微燒37.3度以上來表現，但防疫期間目前指揮中心仍以38度為發燒標準，建議修訂衛福部定義輕微發燒是37.5度（含）以上。
[8]蘇醫師把病程分成四個，未必每個人都會走過每個病程: 2020–02–17武漢肺炎沒症狀也會傳染！醫師：病毒偏愛找上這族群 新聞中心余宗翰 https://www.edh.tw/article/23716
[9]2020/03/01 14:56:00武漢肺炎／無症狀感染者恐有漏失…醫師曝這3種人剉咧等！ https://www.setn.com/News.aspx?NewsID=699155
這姜醫師很厲害，2/29日就已經建議藉由擴大國產抗原檢測，找出抽血CRP、WBC DC、Chest CT影像也沒有發現異常，就只是回朔性的PCR會呈現陽性的無症狀病人。
[10]2020–02–12 武漢肺炎無症狀感染者會傳染？重症專科醫師破解疫情迷思https://healthylives.tw/Article/fC7HRHNE49k.html
[11]2020–03–25 09:00台灣新冠肺炎無症狀患者比例曝光！陳時中：有無症狀都清楚登錄https://www.storm.mg/article/2441363
[12]台灣人常見的症狀排名和非典型症狀
2020–04–05 09:10鼻塞、喉嚨癢、「沒事」也可能中了！台2成5新冠肺炎個案症狀「非典型」黃天如 + 追蹤
https://www.storm.mg/article/2475803
[13]2020–04–07 12:05:59武漢肺炎》清查無症狀感染者 德大規模血液抽樣驗抗體 https://news.ltn.com.tw/news/world/breakingnews/3125137
[14]無症狀染者定義
2020年4月6日 下午10:27無症狀感染者”和第二波疫情風險[德國之聲]德國之聲522 人追蹤任琛
按照中國官方的定義，新冠無症狀感染者指無相關臨床症狀，如發熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可臨床識別的症狀與體征，但呼吸道等標本新冠病毒病原學檢測陽性者。定義把無症狀感染者可分為兩種情形，
一種是：感染者核酸檢測陽性，經過14天潛伏期的觀察，均無任何可自我感知或可臨床識別的症狀與體征，始終為無症狀感染狀態。
另一種則是感染者核酸檢測陽性，采樣時無任何可自我感知或可臨床識別的症狀與體征，但隨後出現某種臨床表現，即處於潛伏期的”無症狀感染”狀態。
中國國家衛健委明確表示，無症狀感染者存在傳播風險。因為沒有任何明顯的症狀與體征，無症狀感染者在人群中難以被發現，其導致的傳播也難以預防；而症狀的主觀性導致症狀輕微或不典型者可能認為自己沒有感染新冠病毒，不主動去醫療機構就診，在日常的診療工作中難以被發現；此外，由於存在檢測窗口期，核酸檢測和血清學檢測方法難以發現全部無症狀感染者。
中國隱形感染者恐佔1/3，面對「無症狀」如何防控？ https://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=81298
香港大學李嘉誠醫學院院長梁卓偉則認為，隱形患者有2類，第1種是在潛伏期後期才發病，未發病前可能持續傳播病毒給其他人，他表示根據港大與廣東省最新研究，這類病人可能佔總感染人數的40%，一直沒發病的無症狀感染者就更防不勝防。
不知不覺就被傳染 研究：無症狀感染者恐擴大疫情傳播
https://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=81180
[15]2020年4月6日 下午5:21「發病前5天傳染力達最高峰」？ 張上淳曝「隱形患者」案例[CTWANT]CTWANT12.1k 人追蹤甘仲豪 https://tw.news.yahoo.com/%E7%99%BC%E7%97%85%E5%89%8D5%E5%A4%A9%E5%82%B3%E6%9F%93%E5%8A%9B%E9%81%94%E6%9C%80%E9%AB%98%E5%B3%B0-%E5%BC%B5%E4%B8%8A%E6%B7%B3%E6%9B%9D-%E9%9A%B1%E5%BD%A2%E6%82%A3%E8%80%85-%E6%A1%88%E4%BE%8B-085226577.html
[16]2020年4月6日 下午5:11武肺兒童患者多輕症 張上淳親揭無症狀患者傳染關鍵[EBC東森新聞]EBC東森新聞25.4k 人追蹤東森新聞https://tw.news.yahoo.com/%E6%AD%A6%E8%82%BA%E5%85%92%E7%AB%A5%E6%82%A3%E8%80%85%E5%A4%9A%E8%BC%95%E7%97%87-%E5%BC%B5%E4%B8%8A%E6%B7%B3%E8%A6%AA%E6%8F%AD%E7%84%A1%E7%97%87%E7%8B%80%E6%82%A3%E8%80%85%E5%82%B3%E6%9F%93%E9%97%9C%E9%8D%B5-091100938.html
[17]23:492020/03/23新冠肺炎無症狀感染者如何防護？ 武漢官方回應 https://www.chinatimes.com/realtimenews/20200323007898-260409?chdtv
[18]無症狀患者，屬於尚未產生症狀的那類人，其實肺部在"無明顯症狀時"就已經開始受損
3D 成像看武漢肺炎病毒可怕之處：無症狀感染數天，肺部就多處受損 https://technews.tw/2020/03/27/covid-19-lung-3d-video-ct-ground-glass-opacity/
2020/3/27美醫院公布武漢肺炎損害肺部影像 告誡認真隔離中央社
[19]2020年4月7日 下午12:52武漢明天解封 專家示警「無症狀感染者還有1–2萬人」[Yahoo奇摩（即時新聞）]Yahoo奇摩（即時新聞）62.8k 人追蹤
至於無症狀感染者難防範的原因，報導引述華中科技大學同濟醫學院法醫系教授劉良說，感冒或普通肺炎，病毒一般從上呼吸道下去，會引起咳嗽、咽痛、咳痰，新冠肺炎完全是反著來，從目前解剖案例來看，是由下呼吸道往上呼吸道走。
劉良是全世界首位解剖罹患2019冠狀病毒疾病死者病體的專家。
他表示，這就能解釋為什麼患者不流清鼻涕，也沒有打噴嚏，因為上呼吸道沒有刺激，咳嗽也就是乾咳，沒有痰，「發燒也不像感冒發燒，不會伴隨著馬上出來，等他發燒的時候，病變已經開始好多天了」。
[20][英國新研究]英國耳鼻喉科協會（ENT UK）表示，「喪失味覺或嗅覺」的症狀通常發生在無其他咳嗽、發燒等典型跡象的「無症狀患者」身上，有此症狀應自我隔離7天
https://news.ltn.com.tw/news/world/breakingnews/3110083
10, 38
040716~202004090051
外國防疫借鏡:
2020/4/7 「是人類防疫上的一道曙光」 台大公衛籲台灣防疫參考這兩國林綺薇 https://www.msn.com/zh-tw/news/world/%E3%80%8C%E6%98%AF%E4%BA%BA%E9%A1%9E%E9%98%B2%E7%96%AB%E4%B8%8A%E7%9A%84%E4%B8%80%E9%81%93%E6%9B%99%E5%85%89%E3%80%8D-%E5%8F%B0%E5%A4%A7%E5%85%AC%E8%A1%9B%E7%B1%B2%E5%8F%B0%E7%81%A3%E9%98%B2%E7%96%AB%E5%8F%83%E8%80%83%E9%80%99%E5%85%A9%E5%9C%8B/ar-BB12f4U2
